Cheoy牙医博客

有一些正畸患者，治疗完了之后牙齿很整齐，美观效果却不太理想。问题出在哪里呢？看到这篇文章之后，我觉得有必要从另一个角度制定治疗计划。收藏！

微笑弧度（smile arc）：患者微笑时，上切牙和尖牙的切缘连成的弧线与下唇外形弧线之间的关系。理想的微笑弧度为，上切牙和尖牙的切缘连线与下唇弧线平行。

在正畸研究中，我们通常评估的是患者的姿势性微笑（posed smile，即自发的不需要通过情绪诱导而产生的微笑，如照相时摆出来的微笑，具有可重复性，另一种为spontaneous smile，根据字面意思就可以推敲其含义咯）， 常用的研究项目有两个：切缘和牙龈的暴露量，以及微笑幅度。smile arc的概念，也是基于posed smile而产生的。

可能影响微笑弧度的因素： 

A、根据教科书上常规的托槽粘接方法，上中切牙托槽中心与切缘的距离为4.5mm，侧切牙为4mm，尖牙5mm，如果每个病人都这样机械操作的话，可能会导致治疗结束之后微笑弧度变平，并不能达到良好的美学标准。如果治疗过分强调尖牙保护牙合，尖牙伸长的同时可能会导致切牙相对压低，微笑弧度变平，影响美观。所以临床上需要个体化粘接托槽。

B、对于露龈笑的患者，治疗需要压低上前牙，这时同样要注意保持微笑弧度。使用摇椅弓可能导致微笑弧度变平。

C、颌面部生长型也对微笑弧度有影响。如果后牙区的垂直生长大于前牙，牙合平面和下唇的弧线会随之改变。使用高位头帽牵引抑制后牙生长，可以作为辅助治疗或者保持手段。

D、短面型患者可能具有扁平的微笑弧度。从理论上讲，这种面型的患者上颌缺乏足够的顺时针旋转，而这会影响正常微笑弧度的形成。

E、其他造成微笑弧度变平的因素还有不良习惯，如吮指，会导致上前牙区垂直高度发育不足。

文献中还有精彩的病例展示，就不发上来咯。总之正畸治疗不仅仅是把牙齿排齐，“平衡、稳定、美观、功能”，这是教科书里向我们提出的要求，而美观往往是促使大部分患者就诊的动因，如何达到美观的治疗效果，需要我们不断汲取新的经验。

Sarver DM. The importance of incisor positioning in the esthetic smile: The simle arc. Am J Orthod Dentofacial Orthop, 2001;120:98-111. 

颈椎成熟阶段(Stages of Cervical Vertebral Maturation)：

T1：C2、C3、C4椎体下缘平坦；C3、C4呈梯形，椎体上缘从后往前逐渐变细。

      下颌骨生长发育高峰在此后2年到来。

T2：C2椎体下端出现凹陷；C3、C4仍呈梯形。

      下颌骨生长发育高峰在此后1年到来。

T3：C2、C3椎体下缘均出现凹陷；C3、C4椎体可为梯形或者矩形（宽度大于高度）。

       下颌骨生长发育高峰将在1年内到来。

T4：C2、C3、C4椎体下缘均出现凹陷；C3、C4椎体均呈现矩形（宽度大于高度）。

      下颌骨生长发育高峰在此前1-2年已经开始。

T5：C2、C3、C4椎体下缘仍凹陷；C3、C4中至少有一个呈正方形，如果不呈正方形则为宽度大于高度的矩形。

      下颌骨生长高峰在此前至少1年已经结束。

T6：C2、C3、C4椎体下缘凹陷；C3、C4中至少有一个呈高度大于宽度的矩形，若不呈矩形则为正方形。

      下颌骨生长高峰在此前至少2年已结束。

面部矫形治疗的时机选择(Treatment timing)： 

Class II Malocclusion：在生长发育高峰期（T3、T4）矫治能够得到最大的效果。

Class III Malocclusion：需要上颌扩弓及前方牵引的病例在生长发育高峰以前（T1、T2）治疗较有效，下颌骨的治疗在高峰前期或高峰期进行均可。

Transverse Maxillary Deficiency：扩弓治疗在高峰前期（T1、T2）可得到更好的骨性效果，在高峰期和高峰期后（T3-T6）以牙槽改变为主。

Increased Vertical Dimension（hyperdivergent subjects）： 在T3期治疗可以获得较显著的下颌升支的生长。

Baccetti T, Franchi L, McNamara JA. The cervical vertebral maturation method for the assessment of optimal treatment timing in dentofacial orthopedics. Semin Orthod, 2005;11:119-129.

1、前牙数目异常： 从理论上来讲，下前牙多生牙需要拔除，但是这种情况很罕见，临床多见的是上颌侧切牙缺失，此时可考虑拔除一个下切牙（备选方案，不是必选，根据前牙覆盖、磨牙关系、拥挤度等综合考虑）。

2、 前牙大小不协调： 前牙Bolton指数过大。

3、下前牙严重错位： 如果下前牙严重扭转、阻生、拥挤等，为了达到治疗效果的长期稳定可将其拔除。

4、轻度安氏III类错合：  伴有开合倾向的前牙反合或者对刃合，可拔除一个下前牙减小下牙弓长度（非常规治疗方法）。

5、下切牙病变： 如单个牙严重的牙龈萎缩、牙折、形态异常等，拔除患牙以获得较好的美观效果。

Canut JA. Mandibular incisor extraction: indications and long-term evaluation. Eur J Orthod, 1996;18:485-489. 

正畸治疗过程中，有时候会发生托槽刺激粘膜，导致粘膜糜烂、溃疡的情况，特别是有复发性口腔溃疡病史的患者，发生这种情况的几率会增高。

将分牙圈结扎在托槽上，即可简便地解决这个问题。

患者双侧下6缺失，致上6伸长，影响下颌牙弓间隙关闭。单纯使用上颌57弓丝压低6会导致6颊倾、舌尖下垂，给患者设计了如图所示的矫治器，可以模仿种植钉压低的效果。

焊接完成。

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